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前言
自從上世紀(jì)40年代末以來，國內(nèi)外的突發(fā)公共衛(wèi)生事件偶有發(fā)生，如禽流感、SARS、MERS-CoV、埃博拉病毒病、寨卡病毒病，以及目前已進(jìn)入全球大流行的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等，給人民的健康造成極大威脅，對國家經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展帶來不同程度的損失。應(yīng)急管理是政府的重要職責(zé)，是實現(xiàn)治理體系現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。
美國的應(yīng)急管理體系建立較早且比較完善，我國從2003年SARS以來也逐步建立了相應(yīng)的應(yīng)急管理體系。下文將對中美兩國醫(yī)療器械應(yīng)急管理體系和審批流程進(jìn)行簡要介紹，同時比對其二者的異同點，對我國應(yīng)對突發(fā)共公衛(wèi)生事件的應(yīng)急監(jiān)管提供參考。
一、美國應(yīng)急醫(yī)療管理體系
美國突發(fā)公共事件的應(yīng)急體系以一系列突發(fā)公共事件應(yīng)急處理法律體系為基礎(chǔ)，可分為聯(lián)邦、州及地方三級響應(yīng)，民間不同領(lǐng)域的應(yīng)急計劃和預(yù)案也被納入其中。在聯(lián)邦層面，成立于1979年的聯(lián)邦緊急事務(wù)管理署（FEMA）是美聯(lián)邦政府應(yīng)急管理的核心協(xié)調(diào)決策機(jī)構(gòu)。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)體系包括了風(fēng)險管理、應(yīng)急準(zhǔn)備、應(yīng)急響應(yīng)及全國突發(fā)事件管理系統(tǒng)的實施。FDA于2010年8月啟動的醫(yī)療對策計劃（medical countermeasures initiative, MCMi），旨在協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品（medical countermeasures, MCMs）的開發(fā)、儲備和應(yīng)急響應(yīng),以應(yīng)對化學(xué)、生物、放射、核物質(zhì)(CBRN)和新發(fā)疾病的威脅，在本次疫情中通過應(yīng)急使用授權(quán)等方式滿足應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品的需求。
（一）醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)急管理
1.應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品（medical countermeasures，MCMs）
應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品（medical countermeasures），簡稱為MCMs，是由FDA監(jiān)管的生物制劑、藥品、醫(yī)療器械（包括體外診斷產(chǎn)品）、個人防護(hù)產(chǎn)品等產(chǎn)品，以應(yīng)對因化學(xué)、生物、輻射或核物質(zhì)（CBRN）造成的恐怖襲擊或者自然界新發(fā)疾病引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。此類產(chǎn)品可用于診斷、預(yù)防或者治療，以保障在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中有充足的醫(yī)藥供應(yīng)和儲備。
2.應(yīng)急使用授權(quán)（Emergency Use Authorization，EUA）
根據(jù)《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》（FD＆C 法案）第564 條（21 USC 360bbb-3），當(dāng)美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部（HealthandHuman，HHS）宣布進(jìn)入緊急狀態(tài)并啟動應(yīng)急使用授權(quán)時，F(xiàn)DA可以通過應(yīng)急使用授權(quán)（Emergency Use Authorization， EUA）方式授權(quán)使用未經(jīng)上市批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械或者生物制品，或超預(yù)期用途使用已獲批上市醫(yī)療產(chǎn)品，從而診斷、治療或預(yù)防由CBRN或新發(fā)傳染病引起的嚴(yán)重或危及生命的疾病或狀況（需無上市可替代醫(yī)療產(chǎn)品或已上市產(chǎn)品無相應(yīng)適用范圍）。
2.1 EUA的申請
申請者可在正式提交EUA申請前或者HHS宣布EUA生效前提交pre-EUA申請，早期充分溝通交流，有助于申請者更完整地提出EUA申請，并有助于FDA更好地評估EUA申報產(chǎn)品。FDA可在應(yīng)急事件發(fā)生過程中或發(fā)生前簽發(fā)EUA，以供疫情到來之時直接應(yīng)急使用。政府部門和企業(yè)均可提交EUA的申請。此外，供應(yīng)急使用的實驗室自建檢測（laboratory developed test, LDT）需獲得EUA授權(quán)。
2.2 EUA審批流程
EUA審批流程包括簽發(fā)、修訂、終止或撤銷，如圖1所示。當(dāng)衛(wèi)生部部長宣布EUA適用情形終止或者已授權(quán)EUA不再符合簽發(fā)要求、條件或其他情形時，EUA終止或撤銷，不應(yīng)繼續(xù)使用。
圖1. EUA的簽發(fā)流程
申請者提交EUA申請時，需包含相關(guān)綜述資料、安全信息、有效性數(shù)據(jù)、其他數(shù)據(jù)及風(fēng)險獲益分析。FDA綜合考慮各種因素確定申請優(yōu)先級。FDA與HHS和其他相關(guān)政府部門隨時保持溝通協(xié)作，綜合評估EUA是否符合簽發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)包括：嚴(yán)重或危及生命的疾病或狀況、有效性證據(jù)、風(fēng)險獲益分析、沒有可替代品。FDA在為IVD產(chǎn)品簽發(fā)EUA時，需明確該檢測是即時檢測（point-of-care test，POCT）還是僅能在實驗室檢測。這種分類主要考慮產(chǎn)品是否有益于保護(hù)公眾健康，獲益應(yīng)大于風(fēng)險。
（二）美國FDA在新冠肺炎疫情中的應(yīng)急管理
2020年1月27日，針對爆發(fā)的新冠肺炎，F(xiàn)DA宣布將采取行動，推動制定針對新冠病毒對公共衛(wèi)生威脅的對策,并將與其它聯(lián)邦機(jī)構(gòu)、產(chǎn)品開發(fā)商、國際合作伙伴和全球監(jiān)管機(jī)構(gòu)合作，加快開發(fā)和提供診斷、治療、減輕和預(yù)防疫情所需的醫(yī)療產(chǎn)品。在2020年2月4日美國衛(wèi)生部部長宣布進(jìn)入突發(fā)公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)，并宣布可對新冠病毒體外診斷產(chǎn)品進(jìn)行EUA授權(quán)，于3月2日宣布對個人呼吸防護(hù)設(shè)備可進(jìn)行EUA授權(quán)，并依據(jù) FD&C Act 564節(jié)對經(jīng)美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(NIOSH)批準(zhǔn)的口罩進(jìn)行了應(yīng)急使用授權(quán)。此外，HHS于3月24日宣布對COVID-19爆發(fā)期間短缺的醫(yī)療器械可以進(jìn)行EUA授權(quán)（包括作為醫(yī)療器械使用的可替代產(chǎn)品）。
對于疫情急需的IVD檢測試劑，F(xiàn)DA首先對美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）開發(fā)的SARS-CoV-2核酸檢測試劑進(jìn)行了EUA應(yīng)急使用授權(quán)，隨著疫情的進(jìn)展，為了快速增強新冠病毒檢測能力，F(xiàn)DA于2020年2月29日發(fā)布了依據(jù)美國臨床實驗室促進(jìn)法案修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）認(rèn)證的可開展高度復(fù)雜試驗的臨床實驗室在EUA申請前開展新冠病毒檢測的指南，用以指導(dǎo)臨床試驗室對SARS-CoV-2檢測的臨床性能驗證和EUA申請，要求其在完成驗證并告知FDA后15個工作日內(nèi)提交EUA申請。企業(yè)開發(fā)的新冠病毒檢測試劑性能驗證可參考該指南。IVD生產(chǎn)企業(yè)和CLIA臨床實驗室均需提交EUA申請。為了加快實驗室和企業(yè)開發(fā)的新冠病毒檢測試劑應(yīng)用于新冠疫情，F(xiàn)DA于2020年3月16日、5月4日和 5月11日更新了在公共健康危機(jī)期間新型冠狀病毒檢測指南，對開發(fā)和使用需在高復(fù)雜度實驗室進(jìn)行檢測的新冠病毒檢測試劑和血清學(xué)檢測試劑的實驗室和生產(chǎn)企業(yè)提供EUA申請以及非EUA申請兩條途徑，以加速并擴(kuò)大新冠病毒檢測試劑的可及性。此外FDA根據(jù)疫情的動態(tài)情況不斷發(fā)布或者更新相應(yīng)指南以加速滿足防控疫情所需醫(yī)療產(chǎn)品。截至2020年5月12日，F(xiàn)DA以EUA方式共授權(quán)了93個針對SARS-CoV-2檢測試劑，其中包括12個抗體檢測和1個抗原檢測試劑。
二、中國應(yīng)急醫(yī)療管理體系
（一）中國應(yīng)急管理體系
自從2003年SARS事件以后,我國便成立了“一案三制”的應(yīng)急體系,建立了應(yīng)急監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)和以國務(wù)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、各部門協(xié)同的管理模式,并發(fā)布了多項相關(guān)法律法規(guī)。
2009年，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《醫(yī)療器械應(yīng)急審批程序》。該程序適用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急情況，且在我國境內(nèi)尚無同類產(chǎn)品上市，或雖在我國境內(nèi)已有同類產(chǎn)品上市，但產(chǎn)品供應(yīng)不能滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的需要，并經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局確認(rèn)的醫(yī)療器械的審批。
（二）在新冠肺炎疫情中的應(yīng)急管理
在應(yīng)對2019新冠肺炎疫情過程中，國家藥品監(jiān)督管理局緊急開辟了藥品醫(yī)療器械應(yīng)急審批的綠色通道，器審中心迅速成立應(yīng)急小組，對于提出申請的企業(yè)，經(jīng)過專家組的審核和專業(yè)技術(shù)評估等程序確認(rèn)后可以納入應(yīng)急審批。采取提前介入、技術(shù)審評、注冊檢驗、體系核查與生產(chǎn)許可同步開展的方式，在確保安全和有效的基礎(chǔ)上,加快審評審批工作。同時器審中心及時發(fā)布相關(guān)指導(dǎo)原則明確審評要點，如《2019新型冠狀病毒核酸檢測試劑注冊技術(shù)審評要點》《2019新型冠狀病毒抗原/抗體檢測試劑注冊技術(shù)審評要點（試行）》《肺炎CT影像輔助分診與評估軟件審評要點（試行）》等。在本次新冠病毒疫情防控過程中，2019年實施的醫(yī)療器械注冊電子申報信息化系統(tǒng)（以下簡稱eRPS系統(tǒng)）也發(fā)揮了重要作用。
截至2020年6月12日，國家藥品監(jiān)督管理局共批準(zhǔn)新型冠狀病毒檢測試劑42個（其中核酸類和抗體類檢測試劑22，抗體檢測試劑20個)，儀器設(shè)備5個，軟件產(chǎn)品1個，輔料產(chǎn)品3個，為疫情防控需要提供了有力保障。國家藥品監(jiān)督管理局對已批準(zhǔn)的應(yīng)急產(chǎn)品也加強了上市后的監(jiān)管，密切關(guān)注上市后的反應(yīng)，并及時采取相應(yīng)措施。
三、中美醫(yī)療器械應(yīng)急管理流程比較
中國的醫(yī)療器械應(yīng)急審批流程與美國的EUA授權(quán)均是為應(yīng)對突發(fā)重大事件建立的特殊審評制度，兩者既有相似之處，亦有不同，詳見表1。
| 內(nèi)容 |
美國 |
中國 |
| 應(yīng)急產(chǎn)品有效期 |
衛(wèi)生部宣布終止EUA之日起失效，或者產(chǎn)品因撤銷而失效。 |
根據(jù)產(chǎn)品特性多暫定為半年或者一年。 |
| 應(yīng)急產(chǎn)品失效后 |
EUA產(chǎn)品在失效后不可再使用。若需繼續(xù)使用需進(jìn)行常規(guī)的上市申請。 |
延續(xù)時，能夠按期提交上市后研究資料，符合上市要求則可予以延續(xù)。 |
| 申請者 |
政府部門（如CDC）、企業(yè)或?qū)嶒炇摇?/span> |
企業(yè)（政府部門的產(chǎn)品不受藥監(jiān)部門監(jiān)管）。 |
| 提前溝通交流 |
EUA有pre-EUA的預(yù)申請機(jī)制 |
申請前溝通機(jī)制 |
| 產(chǎn)品性能 |
有效性為“可能有效”，證據(jù)級別低于FDA常規(guī)上市審批的有效性標(biāo)準(zhǔn)，但獲益大于風(fēng)險。 |
標(biāo)準(zhǔn)不降低，通過附條件審批形式要求企業(yè)限期補充研究資料。 |
| 質(zhì)量管理體系 |
豁免部分質(zhì)量管理體系要求（包括設(shè)計、生產(chǎn)、包裝、標(biāo)簽、儲存、銷售等）。 |
仍需進(jìn)行體考，與技術(shù)審評平行進(jìn)行。 |
| 費用 |
收費 |
免費 |
表1.中美醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)急審批流程比較
四、對我國醫(yī)療器械應(yīng)急管理的啟示
（一）進(jìn)一步完善應(yīng)急管理相關(guān)政策
FDA應(yīng)對因化學(xué)、生物、輻射、核威脅及新發(fā)傳染病對公眾造成的重大威脅的應(yīng)急管理政策，注重構(gòu)建系統(tǒng)的應(yīng)急管理法律體系。我國具有政府統(tǒng)籌管理，集中力量辦大事的優(yōu)勢，能夠短期協(xié)調(diào)全國力量，調(diào)動大量資源應(yīng)對突發(fā)事件，在應(yīng)對新冠疫情中取得顯著成效。目前國家藥監(jiān)局已設(shè)立了醫(yī)療器械創(chuàng)新、優(yōu)先、應(yīng)急審評審批、附條件審批等特殊通道，結(jié)合相關(guān)法規(guī)和政策，基本可滿足我國面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)急醫(yī)療器械的快速審評審批途徑。
通過總結(jié)國內(nèi)外在應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情中的經(jīng)驗，進(jìn)一步完善應(yīng)急管理體系，將有助于增強應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。同時可以考慮應(yīng)對還未發(fā)生的潛在重大威脅的應(yīng)急管理辦法，在符合一定條件下將應(yīng)急前置，最大程度減小突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公眾和社會的影響。
（二）獲益風(fēng)險評估理念助力科學(xué)監(jiān)管
FDA在進(jìn)行EUA的審評過程中會在評估產(chǎn)品已知或潛在的獲益和風(fēng)險的同時，考慮突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，形成最后的獲益風(fēng)險評估決定，獲益風(fēng)險評估思想貫穿始終。在此次新冠疫情應(yīng)急審批過程中，器審中心也通過獲益-風(fēng)險分析對產(chǎn)品進(jìn)行了綜合分析，為最終做出審評決定提供重要依據(jù)。國家藥品監(jiān)督管理局近期發(fā)布的《醫(yī)療器械安全和性能的基本原則》也貫穿著獲益風(fēng)險評估的理念，為進(jìn)一步的科學(xué)監(jiān)管和科學(xué)審評奠定基礎(chǔ)。在常規(guī)審評和應(yīng)急審批中科學(xué)使用獲益-風(fēng)險評估方法，對科學(xué)監(jiān)管、科學(xué)決策發(fā)揮著重要作用。
（三）鼓勵創(chuàng)新，增強技術(shù)儲備
在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，重大威脅、醫(yī)療產(chǎn)品緊急需求的現(xiàn)狀和已批準(zhǔn)產(chǎn)品不足的矛盾需要在短時間內(nèi)解決。這就需要鼓勵各相關(guān)企業(yè)積極創(chuàng)新，生產(chǎn)企業(yè)或科研院所平時應(yīng)著重于加強相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)研究，掌握關(guān)鍵技術(shù)，確保在可能受到潛在威脅的領(lǐng)域能夠提前介入，形成更安全有效的生產(chǎn)和管理體系，增強技術(shù)和應(yīng)急儲備。
（四）信息化管理
從FDA網(wǎng)站，我們可以獲得EUA已獲批產(chǎn)品的相關(guān)信息及授權(quán)信內(nèi)容，并且對于應(yīng)急產(chǎn)品，還有對各試劑的性能比對信息以供臨床實驗室及公眾參考。信息的公開透明化以及方便的檢索系統(tǒng)有助于各部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公眾進(jìn)行合理判斷與使用。目前我國信息檢索系統(tǒng)以及內(nèi)容的完整性還有待完善。
參考文獻(xiàn)：
[1] 賈群林,陳莉.美國應(yīng)急管理體制發(fā)展現(xiàn)狀及特點[J].中國應(yīng)急管理,2019(08):62-64.
[2] Medical Countermeasures Initiative (MCMi)
https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/counterterrorism-and-emerging-threats/medical-countermeasures-initiative-mcmi
[3] medical countermeasures
https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/about-mcmi/what-are-medical-countermeasures
[4] Guidance: Emergency Use Authorization of Medical Products and Related Authorities.
https://www.fda.gov/media/97321/download)
[5] Summary of Process for EUA Issuance.
https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/mcm-legal-regulatory-and-policy-framework/summary-process-eua-issuance
[6] Policy for Diagnostics Testing in Laboratories Certified to Perform High-Complexity Testing under CLIA prior to Emergency Use Authorization for Coronavirus Disease-2019 during the Public Health Emergency.
https://www.fda.gov/media/135659/download
[7] Policy for Coronavirus Disease-2019Tests During the Public HealthEmergency (Revised).
https://www.fda.gov/media/135659/download
審評六部 王佩榮 解怡 供稿
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