|
申請注銷注冊證
|
|
|
產(chǎn)品名稱
|
|
|
產(chǎn)品類別
|
第二類□第三類□
|
|
結(jié)構(gòu)特征
|
有源□無源□體外診斷試劑□
|
|
境內(nèi)/進口
|
境內(nèi)□進口□
|
|
注冊人
|
名稱
|
|
|
住所
|
|
|
聯(lián)系人
|
|
電話
|
|
|
傳真
|
|
電子郵箱
|
|
|
郵編
|
|
組織機構(gòu)代碼
|
|
|
注冊人所在地
|
|
|
申
請
自
行
注
銷
原
因
|
|
|
保證書
本注冊人保證：
本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿意負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。
注冊人（簽章）填表人（簽字）
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
|
|
|
|
