血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR, Fractional Flow Reserve)能夠特異性地反映心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度。國內(nèi)外指南均推薦以FFR指導(dǎo)無缺血證據(jù)的臨界病變或多支血管病變患者的血運(yùn)重建策略[1]。因而FFR被視為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。
但是測量FFR需要注射血管擴(kuò)張藥物(如腺苷三磷酸)使人體處于最大充血狀態(tài)，可能存在以下問題：1.用藥可能導(dǎo)致患者增加額外負(fù)擔(dān)和不適、延長經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)手術(shù)時(shí)間、增加介入手術(shù)的操作難度和整體費(fèi)用;2.用藥的禁忌癥(例如哮喘、低血壓或房室傳導(dǎo)阻滯等)和可能存在的不良事件限制了FFR的應(yīng)用[3];3.有上市后臨床研究發(fā)現(xiàn)：傳統(tǒng)推薦的用藥劑量可能無法誘發(fā)部分病人冠脈的最大充血反應(yīng)，導(dǎo)致低估血管的狹窄嚴(yán)重程度[4];
因此，F(xiàn)FR衍生的冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)價(jià)方法大量涌現(xiàn)，大致可分為兩類：一是改良FFR和影像重建FFR[5]。改良FFR包含免用血管擴(kuò)張藥物的冠脈生理學(xué)指標(biāo)，例如瞬時(shí)無波型比率(iFR)和靜息全周期比率(RFR)。二是影像重建FFR基于常規(guī)造影或CT血管造影的三維重建，例如無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT血管成像(FFRCT)。
一、瞬時(shí)無波型比率iFR
瞬時(shí)無波型比率(iFR，Instantaneous Wave-free Ratio)能提供和壓力導(dǎo)絲檢測的FFR相類似的效果。iFR通過波型幅度計(jì)算法計(jì)算在無波型期間(WFP，Wave-free period)測量的瞬間狹窄病變遠(yuǎn)端冠脈內(nèi)壓力和狹窄病變近端冠脈內(nèi)壓力之比。
ADVISE[6]臨床試驗(yàn)研究結(jié)果為：當(dāng)iFR截?cái)嘀禐?.83時(shí)，敏感度和特異度分別為85%和91%，診斷準(zhǔn)確率為80%[7]。大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)DEFINE FLAIR研究[8]和iFR SWEDEHEART研究[9]證明：與接收FFR指導(dǎo)的冠脈血運(yùn)重建相比，接收iFR指導(dǎo)的冠脈血運(yùn)重建患者的1年時(shí)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率無顯著差異。
二、聯(lián)合應(yīng)用iFR-FFR
為提高iFR在灰區(qū)范圍的診斷價(jià)值，ADVISE in-practice研究[10]、ADVISE Ⅱ研究[11]及PALS研究[12]證實(shí)：采用iFR-FFR混合區(qū)間策略以iFR<0.86為界值(PPV 92%)進(jìn)行PCI，而以iFR>0.93為界值(NPV 91%)推遲PCI，僅對(duì)iFR在0.86～0.93灰區(qū)的患者使用腺苷檢測FFR，這種iFR-FFR聯(lián)用方法可減少57%患者使用腺苷，且與僅檢測FFR的分級(jí)一致性達(dá)95%。
三、靜息全周期比率RFR
靜息全周期比率(RFR，Resting Full-Cycle Ratio)是指在靜息狀態(tài)下掃描心臟舒張期和心臟收縮期，經(jīng)特定信號(hào)處理后獲得五個(gè)連續(xù)完整的心動(dòng)周期內(nèi)冠脈狹窄病變遠(yuǎn)端平均壓和主動(dòng)脈平均壓之比(Pd/Pa)最小值的均值[13]。
RFR的臨床試驗(yàn)為基于真實(shí)世界的回顧性數(shù)據(jù)進(jìn)行的前瞻性分析，結(jié)果顯示RFR-FFR和iFR-FFR在相同測量閾值的設(shè)定下聯(lián)用時(shí)，診斷準(zhǔn)確性的一致性為97.4%,與FFR的一致性同為81%[14]。
四、CT無創(chuàng)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFRCT）
CT無創(chuàng)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFRCT是一種無創(chuàng)的、基于冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層造影(CCTA)的三維重建技術(shù)，該技術(shù)通常使用模擬軟件對(duì)CCTA圖像進(jìn)行流體模擬計(jì)算，從而獲得患者FFR等相關(guān)參數(shù)、輔助評(píng)估冠脈狹窄情況，進(jìn)而避免或減少不必要的侵入式檢查[15]。DISCOVER-FLOW、DeFACTO和HeartFlowNXT等臨床研究證明：當(dāng)在評(píng)價(jià)病變血管方面以FFR為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，與CCTA相比FFRCT在靈敏度和陰性預(yù)測值上更顯優(yōu)勢，且FFRCT與FFR數(shù)值相關(guān)性良好[16]。
五、總結(jié)
隨著FFR及其衍生評(píng)價(jià)方法的不斷涌現(xiàn)，冠脈介入治療中功能學(xué)評(píng)價(jià)及功能學(xué)血運(yùn)重建的途徑逐漸增多，但是這些評(píng)價(jià)方法和技術(shù)也各自存在局限性，例如iFR的準(zhǔn)確率受病變位置影響，且使用可能受限于壓力波形次優(yōu)或者心律受到干擾的臨床情況。又例如FFRCT在灰區(qū)的診斷準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步驗(yàn)證，以及較長的計(jì)算建模分析時(shí)間難以適用于急性胸痛患者和需要即時(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果的患者。隨著動(dòng)脈生理學(xué)評(píng)價(jià)方法及其算法的不斷更新，更多針對(duì)不同病變、解剖位置、使用人群的臨床試驗(yàn)或真實(shí)世界中的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)將進(jìn)一步證實(shí)其對(duì)冠心病患者的臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值，最終為心血管患者帶來更多的獲益。
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